Первичные иммунодефициты
Первичные иммунодефициты – это генетически детерминированные моногенные заболевания, передающиеся по ауто-сомно-рецессивному или Х-сцепленному признаку. Встречается и ауто-сомно-доминантный тип наследования.
Первичные иммунодефициты – это врожденные нарушения состояния иммунитета с дефектами одного или нескольких его компонентов (клеточного или гуморального иммунитета, фагоцитоза, системы комплемента).
Классификация первичных иммунодефицитных состояний:
- патология гуморального звена иммунитета, т. е. недостаточность выработки антител;
- патология клеточного звена иммунитета, опосредованная Т-лимфоцитами;
- комбинированные формы (ТКИН) гуморальной и лимфоцитарной недостаточности.
Клиническая картина.
Клиническая картина иммунодефицитных состояний имеет общие черты:
- Рецидивирующие и хронические инфекции дыхательных путей, придаточных пазух, кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта, вызываемые оппортунистическими инфекциями, простейшими, грибами, имеющие тенденцию к генерализации, септицемии и торпидные к обычной реакции.
- Гематологические дефициты: лейкоцитопении, тромбоцитопении, анемии.
- Аутоиммунные расстройства: артриты, склеродермия, хронический активный гепатит, тиреоидит.
- Иногда ИДС сочетаются с аллергическими реакциями в виде экземы, отека Квинке.
- Чаще встречаются при ИДС опухоли и лимфопролиферативные заболевания.
- Часто ИДС сочетаются с пороками развития.
- У больных с ИДС отмечаются расстройства пищеварения, диарейный синдром, синдром мальабсорбции.
- Больные с ИДС отличаются необычными реакциями на вакцинацию.
- Ретикулярная дисгенезия (дефект созревания лимфоидных и миелоидных клеток).
- Швейцарский тип ТКИН (Т– и В-лимфоцитоз с аглобулинемией).
- Синдром Оменна (ТКИН с эозинофилией и Т-клеточной инфильтрацией ряда органов).
- Х-сцепленная ТКИН (низкий блок созревания Т-клеток в сочетании с нормальной дифференцировкой В-клеток).
- Аутосомно-рецессивная ТКИН.
Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность проявляется в 1-е месяцы жизни: симптомы тяжелого полиорганного инфекционного процесса с гипотрофией. Со стороны органов дыхания – бронхолегочное поражение. Со стороны желудочно-кишечного тракта – диарея.
Синдром ретикулярной дискинезии. Клинически – гибель плода или ребенка сразу после рождения. Иммунологически – дефект созревания всех лимфоидных и миелоидных клеток в костном мозге.
«Швейцарский тип». Клинические проявления – с 1-го месяца жизни задержка прибавки массы тела, кандидоз, затяжные рецидивирующие пневмонии, сыпи. Гипоплазия тимуса и лимфатических узлов. Иммунологически – Т– и В-алимфоцитоз с агаммаглобулинемией (за исключением IgG у грудных детей). При лабораторном исследовании – снижение уровня аденозиндезаминазы. Смерть наступает в возрасте до 2 лет.
Синдром Вискота-Олдрича. Клинические проявления: у мальчиков с рождения частые инфекции, геморрагии, экзема, новообразования. Иммунологически – дефицит Т-лимфоцитов, изолированный дефицит IgМ. При лабораторном исследовании – тромбоцитопения (м. б. изолированной). Тяжесть и прогноз вариабельны (смерть может наступить до 10 лет).
Синдром Ди-Джорджа. Клинические проявления в виде затяжных и воспалительных процессов в легких, дерматиты, пороки сердца и сосудов, гипопаратиреоидизм (тетания, гипокальциемия, судороги). Отсутствие или гипоплазия тимуса. Иммунологически – дефект развития Т-клеток на уровне предшественников Т-лимфоцитов. При лабораторном исследовании – снижение уровня иммуноглобулинов при нормальном или повышенном количестве В-клеток. Выраженность иммунодефицита со временем, как правило, уменьшается.
Х-сцепленная агаммаглобулинемия (Болезнь Брутона). Клинические проявления характеризуются предрасположенностью к гнойным инфекциям (повышенная восприимчивость к эхо– и энтеровирусам – вакцинальный полиомиелит и хроническая эховирусная инфекция). Гипоплазия лимфоидной ткани (отсутствие миндалин, мелкие лимфатические узлы). Иммунологически – Т-звено сохранено, блок на уровне формирования ранних В-лимфоцитов.
Общая вариабельная иммунная недостаточность. Клинически – протекает тяжелее ХLА, признаки комбинированного иммунодефицита, онкологические осложнения. Пиогенные инфекции, лямблиоз, микобактериоз, расстройства ЖКТ; аутоиммунные нарушения, в том числе гематологические. Иммунологически – низкий уровень Ig, количество В-клеток нормальное или снижено При прогрессировании В-клетки могут исчезать из периферической крови. Чаще других встречаются селективный гипер-IgМ-синдром (I тип) и дефицит IgА (IV тип). Гипер-IgМ-синдром имеет как минимум две формы – Х-сцепленный и аутосомно-рецессивный.
Диагностика первичных имуннодефицитных состояний заключается в следующем:
- отбор детей с риском первичного ИДС (необходимо уделять внимание):
- родословной ребенка с указанием в ней случаев смерти детей в семье в раннем возрасте от воспалительных заболеваний;
- развитию прививочных, повторных, хронических, муль-тифокальных и необычно текущих инфекций, паразитарных и грибковых заболеваний;
- наличию в родословной аутоиммунных, аллергических и опухолевых процессов, гемопатий и патологии, связанной с полом;
- наличию ассоциированных синдромов (отставание в физическом развитии, эндокринопатии, кожные и неврологические проявления и др.);
- при оценке иммунной системы детей необходимо учитывать:
- отрицательные пробы Манту после вакцинации и ревакцинации БЦЖ;
- дисплазию тимуса у детей младшего и среднего возраста;
- отсутствие увеличения регионарных лимфоузлов в ответ на воспалительный процесс;
- гипоплазию миндалин или, напротив, резко выраженную гипертрофию миндаликовой ткани и лимфоузлов в сочетании с рецидивирующими воспалительными процессами;
- оценка рутинных лабораторных тестов:
- выявление в клиническом анализе крови: гемолитической или гипопластической анемии, нейтропении, тромбоцитопении, абсолютной лимфопении (менее 1000 в 1 мм3), отсутствие плазматических клеток в ответ на острую инфекцию – все это может свидетельствовать о синдроме недостаточности в Т– и В-системе;
- анализ протеинограммы – выявление гипопротеинемии и гипоальбуминемии, низкого уровня в – и особенно г-глобулинов – позволяет грубо, но достоверно судить о состоянии некоторых иммунных функций;
- выявление ярких клинических неиммунологических маркеров:
- атаксия и бульбарные телеангиэктазии – при синдроме Луи-Барра;
- пороки развития магистральных сосудов и судороги на фоне гипокальциемии – при синдроме Ди-Джорджа.
Принципы терапии первичных имуннодефицитных состояний:
- госпитализация для углубленных иммунологических и молекулярных исследований и выбора метода терапии;
- адекватная заместительная иммунотерапия, позволяющая многим больным вести нормальный образ жизни;
- проведение трансплантации костного мозга – радикального и почти рутинного метода лечения многих форм ИДС;
- отказ от рассмотрения больного с врожденным ИДС как бесперспективного в терапевтическом отношении.
Схема современной терапии первичных ИДС:
- Контроль инфекции – в ряде случаев пожизненная антибактериальная и противогрибковая терапия.
- Заместительная иммунотерапия препаратами, содержащими антитела: нативная плазма (криоконсервированная или свежая); иммуноглобулины для энтерального (КИП – комплексный иммуноглобулиновый препарат для приема внутрь, содержащий 50 % Ig G и по 25 % – Ig М и Ig А), в/м (ИГВМ) и в/в (ИГВВ) введения. ИГВВ, разрешенные к применению в РФ (интраглобин Ф, интраглобин челов. нормальный, Биавен В. И., вигам-ликвид, вигам-С, октагам, сандоглобулин, пентаглобин). Дозы при ИДС: 100–400 мг/кг (5 %-ный р-р 2–8 мл /кг) на 1 введение 1 раз в сутки, 1 раз в 1–4 недели. Клинические показания выбора ИГВВ: первичные и вторичные ИДС, иммунопатологические заболевания (тромбоцитопени-ческая пурпура, болезнь Кавасаки). Сепсис и тяжелые бактериальные инфекции. Профилактика инфекций при ИДС.
- Заместительная терапия другими средствами: при дефиците аденозиндезаминазы – инъекции полиэтиленгликоля; при дефиците ингибитора С1– введение рекомбинантного С1 ING.
- Активация Т– и В-систем иммунитета – эффективна лишь при вторичных ИДС без дефектов врожденного генеза.
- Трансплантация костного мозга показана при многих и особенно при комбинированных ИДС (ТКИН, синдром Вискотта-Олдрича).
- Генная терапия – пересадка аденозиндезаминазы (произведена нескольким больным в Европе и США).
При лабораторном исследовании – в костном мозге достаточное число предшественников В-клеток, в крови – агаммаглобулинемия. Лица мужского пола с гипогаммаглобулинемией должны быть обследованы на наличие мутации в гене «брутонтирозинкиназа».
